I. ĐẠI CƯƠNG

Tăng hay giảm đường huyết là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân nằm ICU, ở cả bệnh đái tháo đường và không đái tháo đường. Đường huyết bình thường ở mức 8 0 -1 10mg/dL.

II. NGUYÊN NHÂN

– Tăng đường huyết: Các yếu tố góp phần làm tăng đường huyết ờ bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu bao gồm: sự tăng tiết một số hormon gây tăng đường huyết như cortisol và glucagon; sự đề kháng insulin do bệnh gan; giảm các hoạt động sinh lý, hậu quả là giảm đáp ứng của insulin với đường đưa vào; liệu pháp corticosid, một số dịch truyền có glucose…

– Giảm đường huyết: thường do điều trị và cũng hay gặp ở bệnh nhân suy gan, thận hay bệnh có lọc máu.

III. CHUẨN ĐOÁN

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát đường huyết ở ICU càng gần mức T 10mg/dL càng tốt và thường phải nhỏ hơn 180mg/dL. Tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt cho thấy nhiều khó khăn trong theo dõi cũng như nguy cơ cao gây hạ đường huyết. Trên thế giới cũng có nhiều phác đồ kiểm soát đường huyết ở ICU khác nhau, với mức đường huyết mục tiêu thay đổi từ 8 0 – 180mg/dL.

Tại ICU/BVCR chúng tôi đề nghị lấy mức đường huyết mục tiêu là 140-180mg/dL đối với bệnh nhân đang điều trị với insulin truyền liên tục (Theo khuyến cáo mới nhất của Hội Đái Tháo Đường của Hoa Kỳ và Trường Đại học Nội Tiết của Hoa Kỳ).Như vậy khi đường huyết > 180mg/dL thì gọi là tăng đường huyết và cần xử trí.Khi đường huyết < 70mg/dL thì cần xử trí.Nguyên tắc hoặc mục tiêu điều trị:

– Tất cả những bệnh nhân nằm ICU có tăng đường huyết cần phải ngưng các thuốc uống gây hạ đường huyết và thay thế bằng insulin truyền tĩnh mạch. Thời gian bán hủy của insulin tiêm tĩnh mạch là 5-9 phút, nên dễ kiểm soát khi có hạ đường huyết.

– Đối với bệnh nhân đã quyết định điều trị truyền insulin liên tục, mục tiêu điều trị là giữ đường huyết từ 140-180mg/dL

Điều trị đặc hiệu: Cách dùng insulin truyền liên tục

– Cách pha: pha 50 đơn vị insulin thường trong 50ml nước muối 0,9%, dùng bơm tiêm điện.

– Bắt đầu sử dụng insulin tĩnh mạch khi đường huyết > 180mg/dL; bằng cách chia đường huyết đo được cho 100
và làm tròn số đến 0,5, ví dụ đường huyết độ là 32 mg/dL: 1326/100 = 3,26, làm tròn thành 3,5, nên tiêm tĩnh mạch khởi đầu 3,5 đơn vị và bắt đầu bơm điện liên tục với tốc độ như liều lượng cho ban đầu, như ví dụ là 3,5 đơn vị/giờ – tức 3,5ml/giờ. Nếu đường huyết đo được chia cho 100 ra số < 2 (đường huyết. < 224 mg/dL) —> làm tròn thành 2, nhưng không tiêm tĩnh mạch liều ban đầu mà chỉ ngừng bơm điện. Ví dụ 194/100 = 1,94, làm tròn thành 2 nên bắt đầu bơm điện 2ml/giờ. (Có nhiều tác giả lấy số đường huyết đo được chia cho 70, như vậy liều insulin cần cho sẽ cao hơn—> mức độ kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn, những nguy cơ hạ đường huyết lớn hơn.)

– Theo dõi đường huyết:Kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định. Khi đã ổn định chuyển sang kiểm soát đường huyết mỗi 2 giờ. Nếu tiếp tục ổn định trong 2 lần thử liên tiếp, có
thể thay đổi thời gian theo dõi mọi 3-4 giờ (nếu không có thay đổi trong chế độ dinh dưỡng hoặc tình trạng lâm
sàng). Kiểm 30 soát đường huyết ứ 1CU. Quay lại theo dõi đường huyết mỗi giờ khi đường huyết lớn hơn 7Q mg/dl và có bất cứ vấn đề nào sau: Thay đổi tốc độ bơm điện insulin.Bắt đầu hoặc chấm dứt sử dụng corticosteroid hoặc vận mạch.Thay đổi đáng chú ý trên lâm sàng. Có thay đổi trong chế độ dinh dưỡng.Bắt đầu hoặc kết thúc lọc máu. Hạ đường huyết (đường huyết nhỏ hơn 70mg/đL).Nếu đường huyết < 40mg/dL.Ngưng bơm điện, cho 125ml glucose 20%, thử lại đường huyết sau 60 phút, nếu đường huyết chưa lớn hơn 100mg/dL thì cân nhắc cho thêm glucose và thử lại đường huyết mỗi 60 phút.

Nếu đường huyết 40-60mg/dl thì ngưng bơm điện, cho 65ml glucose 20%, thử lại đường huyết sau 60 phút, nếu đường huyết chưa lớn hơn 100mg/dl thì cân nhắc cho thêm gluscose và thử lại đường huyết mỗi 60 phút. Nếu đường huyết 6l-99 mg/dl thì ngưng bơm điện insulin, kiểm tra lại đường huyết mỗi 60 phút cho đến
khi đường huyết lớn hơn T 100mg/dl. Chuyển từ insulin bơm về sang tiêm dưới da.Bác sĩ cần cân nhắc chuyển sang insulin tiêm dưới da:Mỗi 24 giờ. Khi đường huyết ổn định ở mức mong muốn (140-180mg%) trong 24 giờ trước. Khi bệnh nhân ăn được hoặc nuôi ăn qua ống thông

Insulin tiêm dưới da tác dụng trung bình hoặc dài (NPH, Glargine, -hoặc Ultralente) nên cho ít nhất 4 giờ trước khi ngừng bơm điện. Tổng liều insulin tiêm dưới da một ngày = tốc độ bơm điện (ml/giờ) -X 20 giờ hoặc bằng 60% tổng liều insulin bơm điện trong ngày.

IV. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN ĐỂ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

Nếu đường huyết tại giường > 18®mg% —> bắt đầu sử dụng insulin bơm tiêm.Pha 50 UI insulin Hunulin R (Actrapid) vào 50ml NaCl 0,9%. Dùng bơm điện.Chia đường huyết đo được cho 100 và làm tròn số đến 0,5, ví dụ đường huyết đó là 326 mg/dL: 326/100 = 3,26, làm tròn thành 3,5, nên tiêm tĩnh mạch khởi đầu 3,5 đơn vị và bắt đầu bơm điện liên tục với tốc độ như liều cho ban đầu, như ví dụ là 3,5 đơn vị/giờ – tức 3,5ml/giờ. Nếu đường huyết đo được chia cho 100 ra số <2 (đường huyết < 224 mg/dL) —» làm tròn thành 2, nhưng không tiêm tĩnh mạch liều ban đầu mà chỉ dùng bơm điện. Ví dụ 194/100 – 1,94, làm tròn thành 2 nên bắt đầu bơm điện 2ml/giờ.Theo dõi đường huyết như y lệnh và điều chỉnh tốc độ truyền insulin như sau:Đo đường huyết tại giường (viết tắt là ĐHTG) Xác định mức đường huyết thay đổi trung bình trong 1 giờ gọi là T(mg/đL/giờ) ; T = ĐHTG (mới đo) – ĐHTG(ngay trước đó)/ số giờ giữa 2 lần thử.