1. Mục tiêu điều trị:
Điều trị tăng huyết áp cấp cứu:Hạ HA ĐM trung bình ngay lập tức nhưng có kiểm soát.Sodium nitroprusside phải cho qua đường truyền TM cố định với monitor HA ĐM. Tác dụng có ngay khi cho thuốc, và hết sau khi ngưng thuốc 1 – 5 phút.Tác dụng phụ:
Hồng cầu và tế bào cơ chuyển hóa sodium nitroprusside thành cyanide. Cyanide chuyển thành thiocyanide ở gan và được thải qua thận gây tăng mức thiocyanide ở bệnh nhân suy thận và tích tụ cyanide ở bệnh nhân bệnh gan, đưa đến triệu chứng ngộ độc thiocyanate: buồn nôn, nôn, chóng mặt, đau đầu, co thắt cơ,co giật. Theo dõi sát các dấu hiệu và triệu chứng, duy trì thiocyanateở mức 12mg/dL có thể sử dụng sodium nitrprusside an toàn.
2. Điều trị cụ thể
– Cho bệnh nhân nằm , theo dõi sát tổng trạng và sinh hiệu, đặt đường ĐM (arterial line) .
Theo dõi để ý đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs).Hạ HA bằng phương pháp có kiểm soát và tiên đoán trước. Sao cho hạ áp ban đầu không quá 25% HA ĐM trung bình trong những phút và những giờ đầu. Sau đó hạ áp hơn nữa tiếp tục trong nhữngngày kế hay tuần kế. Ngoại trừ: bóc tách ĐMC, suy thất T và OAP thì phải hạ áp tích cực hơn để tránh tổn thương mô.
– Điều chỉnh lưu lượng máu não:
Lưu lượng máu não (CBF) được duy trì gần định mặc dù áp lực tưới máu não(CPP) thay đổi. Liên hệ giữa CBF, CPP, áp lực mạch máu (PP), áp lực nội sọ (ICP) và HA tâm trương (DBP) bởi các phương trình CPP = MAP – ICP và MAP = DBP + 1/3 pp.Tăng MAP sẽ làm tăng CPP. Giảm MAP sẽ làm giảm CPP.Tăng huyết áp cấp cứu 207 sẽ xảy ra co mạch. MAP giảm sẽ xảy ra giãn mạch. Khi CPP giảm quá mức: não thiếu oxy và biểu hiện giảm máu não: đau đầu, buồn nôn, choáng váng, thay đổi tri giác, lơ mơ, thậm chí nhồi máu não. Khi MAP vượt quá khả năng tự điều chỉnh: xảy ra máu quá đáng (hyperperfusion) gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến phù não
3. Điều trị cụ thể THA cấp cứu
3.1. Thuốc:
Có nhiều thuốc hạ áp dùng trong cấp cứu. Chọn lựa thuốc hạ áp tùy vào từng bệnh cảnh lâm sàng. Tiêu chuẩn một thuốc hạ áp cấp cứu lý tưởng là tác dụng bắt đầu nhanh, chấm dứt nhanh,có thể tiên lượng đáp ứng tùy theo liều và ít tác dụng phụ.
a. Sodium nitroprusside
Là thuốc được lựa chọn trong hầu hết THA cấp cứu. Tác dụng giãn cơ trơn trực tiếp rất mạnh làm giãn tiểu ĐM và tăng dung tích chứa của TM do đó giảm cả hậu tải và tiền tài.Tác dụng huyết động: hạ HA trung bình, giảm tiền tải và hậu tải, cải thiện chức năng tim, cải thiện tưới máu và chức năng thận.
Hầu hết bệnh nhân cổ biểu hiện nào cần kiểm soát có thể dung nạp sodium nitroprusside mà không bị diễn tri giác xấu hơn.Mặc dù sodium nitroprusside tác dụng trực tiếp trên mạch máu não do đó tăng tưới máu não. Những tác dụng này lại bị phản lại bởi tác dụng hạ HA trung bình quá mạnh của thuốc.
Sodium nitroprusside không gây tăng áp lực nội sọ và đau đầu như nitroglycerin. Tuy nhiên, vẫn phải cảnh giác khả năng tăng đột ngột áp lực nội sọ và diễn tiến xấu trên lâm sàng.Cách dùng:
b. Labetalol
Có ích trong hầu hết THA cấp cứu. Tác dụng ức chế a và ức chế không chọn lọc p. Khi dùng thuốc bằng đường truyền TM liên tục thì tỉ lệ tác dụng p/a khoảng 7:1.Bất lợi của labetalol là tác dụng tương đối kéo dài. Tác dụng khởi đầu sau 5 phút, kéo dài 1 – 3 giờ sau khi ngưng thuốc.
Tác dụng huyết động: giảm kháng lực mạch máu hệ thống và HA trung bình, giảm hoặc không thay đổi cung lượng tìm. Chỉ có ít tác dụng trực tiếp trên mạch não, không làm tăng áp lực nội sọ.Một số tác giả chọn lựa labetalol cho những trường hợp có biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Chống chỉ định: suy tim mất bù cấp, choáng tim, nhịp chậm, block nhĩ thất > độ I.
c. Nitroglycerin
Là thuốc được lựa chọn để hạ áp trong tình huống có thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp và suy tim sung huyết. Ban đầu là thuốc giãn TM, nhưng dùng liều cao thì có tác dụng giảm hậu tải. Giảm tiền tải và hậu tải làm giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Nitroglycerin cũng dãn mạch vành ờ thượng tâm mạc, ức chế co thắt mạch và phân phối đến nội tâm mạc. Nitroglycerin trực tiếp tăng lưu lượng mạch não, tăng áp lực nội sọ, và không được dùng
trong những tình huống mà biểu hiện chính của bệnh nhân là tăng áp lực nội sọ.
d. Hydralazin
Chỉ dùng hạn chế, để điều trị thai phụ tiền sản giật.Dãn ĐM trực tiếp, không tác dụng đối với dung tích của hệ TM.Thuốc qua được nhau thai, nhưng không ảnh hưởng nhiều đến thai nhi. Thường dùng 10 – 20mg bolus TM, tác dụng kéo dài.
Hydralazin giảm kháng lực mạch máu hệ thống dẫn đến nhịp nhanh để bù trừ.Hydralazin làm tăng áp lực nội sọ. Hydralazin có thể khởi phát hoặc làm diễn tiến xấu đau thắt ngực. Chống chỉ định: thiếu máu cơ tim tiến triển, bóc tách ĐMC, tăng áp lực nội sọ.
e. Nicardipine
Là một thuốc chẹn kênh canxi thuộc nhóm đihydropyridine ức chế co cơ trơn nhưng rất ít hoặc không có tác dụng trên dẫn truyền nhĩ thất hoặc nút xoang.
Nicardipin đặc biệt có lợi cho con THA sau mổ hoặc bệnh cảnh thần kinh vì không làm tăng áp lực nội sọ và trực tiếp giảm thiếu máu não cục bộ. Chống chỉ định: block tim, nhồi máu cơ tim cấp, suy thận.
3.2. Xử trí tình huống cụ thể
Dùng nimodipine mà HA vẫn còn cao hom HA mục tiêu, thì xét chỉ định labetalol hoặc sodium nitroprusside.Bóc tách ĐM chủ: Nên hạ áp ngay lập tức
.Type A tỉ lệ tử vong 1% mỗi giờ trong 48 giờ đầu trừ khi được hạ áp thích hợp và phẫu thuật cấp cứu. Type B: điều trị hạ áp nhằm giảm kháng lực mạch máu hệ thống và giảm trên thành mạch.Điều trị lựa chọn là labetalol hoặc kết hợp sodium nitroprusside và thuốc ức chế beta.
Chỉ định giảm mạnh HA, mặc dù HA bệnh nhân có thể không cao,vì phải giảm lực xé mạch máu và giảm hậu tải để giới hạn tổn thương mô.