Contents
I.ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
1.1. Sơ cứu
+ Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển. Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim.
+ Rửa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi). Nẹp chi bị.cắn tránh bị uốn cong và di chuyển.
+ Không tháo nẹp và băng cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị.Không được cắt hoặc rạch vết cắn.ố.
+Không được đắp đá hay chườm lạnh; không đắp bất kỳ thuốc hay hóa chất khác lên vết thương.Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp và sinh tồn trên đường di chuyển (hồi s.ức được hô hấp, tim mạch).
+Nếu tình trạng nặng không đảm bảo tính mạng bệnh nhân khi di chuyển cổ thể nhờ sự giúp đỡ từ tuyến trên bằng các chuyên gia có kinh nghiệm: Điện thoại, hội chân telemedicine,…
1.2. Tại bệnh viện
Nhận bệnh nhân vào cấp cứu và thông báo cho chuyên gia về rắn.Lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyền dịch.Lấy máu và.nước tiểu làm xét nghiệm: Công thức máu, đông máu. toàn bộ: (PT, aPTT, tiểu cầu, fibrinogen, D-dimer, co cục máu), BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ, LDH, CPK,tổng phân tích nước tiểu (Đạm niệu, hemoglobine,myoglobine), ECG, khí máu động mạch.Theo dõi bệnh nhân sát: Các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm
độc diễn tiến:
– Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: Tiếp tục ghi nhận sự tiến triển các triệu chứng trong vòng 12 giờ. Nếu không
có, có thể bệnh nhân bị vết cắn không độc (dry bite).
– Chậm rãi tháo dần các nẹp và băng ép. Quan sát bệnh nhân xem có sự thay đổi bất thường: Nếu có thay đổi,lập tức điều trị huyết thanh kháng nọc đặc hiệu.
– Nếu không có triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục theo dõi sát thêm 24 giờ.
– Nếu có dấu hiệu nhiễm độc, huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định ngay lập tức.
– Nếu tình trạng bệnh nhân cần hồi sức hô hấp hay tuần hoàn cần được U01 tiên trước sau đó mới sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt.
– Trong trường hợp có rối loạn đông máu, hạn chế tiêm bắp và tiêm chích tĩnh mạch đặc biệt các mạch máu lớn.
2. Điều trị đặc hiệu
2.1. Chỉ định
Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bằng chứng hoặc hướng tới rắn độc cắn khi xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây:
+ Nhiễm độc toàn thân: Rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng và (hoặc) rối loạn các xét nghiệm về chỉ số đông máu; Có triệu chứng của nhiễm độc thần kinh; Các rối loạn về tim mạch; Tình trạng suy thận cấp, tiểu haemoglobin hay myoglobin.
+ Dấu hiệu tiên lượng nặng: Rắn cắn ở trẻ em được chỉ định huyết thanh sớm hơn người lớn; Các triệu chứng nhiễm độc toàn thân diễn tiến nhanh; Vị trí vết cắn ở các khu vực nguy hiểm như cổ, tim, hoặc mặt (gần thần kinh
trung ương).
+Huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định càng sớm càng tốt.Huyết thanh kháng nọc rắn vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc 1 tuần bị rắn độc cắn. Tuy nhiên, huyết thanh sẽ phát huy tối đa hiệu quả nếu được cho sớm trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và cho đủ liều.
2.2. Chống chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn
+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.
+ Những bệnh nhân có phản ứng với huyết thanh ngựa hoặc cừu trước đó hoặc cơ địa dị ứng có thể sử dụng phương pháp giải mẫn cảm Besredka.
2.3. Đường sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn
+ Tiêm tĩnh mạch: Huyết thanh kháng nọc đông khô được tái hòa tan hoặc dung dịch nguyên chất được tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ 2ml/phút.
+ Truyền tĩnh mạch: Tái hòa tan huyết thanh kháng nọc đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được pha trong 5-10ml dung dịch đẳng trương/kg trọng lượng cơ thể rồi truyền với tốc độ hằng định trong 1 giờ.
+ Tiêm bắp và tiêm dưới da huyết thanh kháng nọc rắn được khuyến cáo là không nên sử dụng vì hiệu quả điều trị kém và có thể gây hoại tử nội tiêm.
2.4. Liều dùng
Liều lượng thích hợp dựa vào mức độ nhiễm độc: không nhiễm độc, nhiễm độc nhẹ, nhiễm độc trung bình, nhiễm độc nặng và rất nặng. Thường sử dụng từ 1 lọ đến 3 lọ huyết thanh kháng nọc rắn.Sau một giờ đánh giá lại sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Lặp lại nếu chưa cải thiện. Trẻ em và người lớn dùng liều huyết thanh kháng nọc rắn như nhau. Tái nhiễm độc có thể xảy ra khi bệnh nhân vận động hoặc phẫu thuật cắt lọc hoại tử do nọc rắn được phóng thích trở lại hệ thống tuần hoàn. Liều huyết thanh kháng nọc rắn lặp lại là cần thiết.
2.5. Phản ứng huyết thanh kháng nọc
+ Phản ứng sớm: Phản ứng phản vệ có thể xuất hiện đe dọa nghiêm trọng tính mạng bệnh nhân: Xảy ra sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn 10 phút đến 3 giờ. Xử trí như trong sốc phản vệ.
+ Phản ứng muộn (bệnh huyết thanh): Xảy ra từ ngày 1 đến 12 và hiếm khi xảy ra vào ngày 21. Các triệu chứng như: sốt,buồn nôn, nôn vọt, tiêu chảy, ngứa, mề đay, đau cơ, đau khớp, sưng nề quanh khớp, bệnh lý hệ lympho, viêm đa dây thần kinh, viêm cầu thận với tiểu protein, hoặc bệnh iý não.
+ Phản ứng chất gây sốt (nội độc tố) xuất hiện 1-2 giờ sau điều trị huyết thanh kháng nọc rắn. Triệu chứng thường gặp là lạnh run, sốt, dãn mạch, tụt huyết áp và gồng người, sốt co giật thường thấy ờ trẻ em.
2.6. Đáp ứng điều trị huyết thanh kháng nọc rắn
+ Nhóm rắn hổ: Sự hồi phục nhiễm độc thần kinh biểu hiện đầu tiên là mở được mắt. Thời gian trung bình hồi phục
nhiễm độc thần kinh hoàn toàn (rút nội khí quản) sau điều trị huyết thanh’kháng nọc rắn hổ đất là 8 – 10 giờ.
+ Nhóm rắn lục: Lâm sàng hết chảy máu từ vết cắn và các sang thương khác ngay sau khi tiêm đủ liều huyết thanh
kháng nọc. Các xét nghiệm đông máu hồi phục chậm hơn sau 6 giờ và trở về bình thường trung bình trong vòng 24 giờ.
+Thất bại trong điều trị huyết thanh kháng nọc rắn: Một vài trường hợp điều trị huyết thanh kháng nọc rắn thất bại đã được báo cáo.
3. Điều trị hỗ trợ
Nếu không có HTKN rắn, điều trị triệu chứng trong khi chờ đợi nọc rắn được thải trừ: Thở máy, hồi sức tim mạch, truyền máu, tiêm phòng uốn ván, kháng sinh, truyền dịch, thăng bằng kiềm toan-điện giải, phẫu’thuật cắt lọc và ghép da.