Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch

Bao gồm điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng. Các biện pháp điều trị đặc hiệu chưa mang lại kết quả khả quan, nên chưa được khuyến cáo sử dụng thường quy trên lâm sàng.Điều trị HCSHHCNK như sau:

1. Điều trị triệu chứng

1.1. Điều trị giảm oxy máu

1.1.1. Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ

Mặt nạ có túi dự trữ, không thở lại có thể cung cấp nồng độ oxy trong khí hít vào đến 60% hoặc hơn.

1.1.2. Thở máy không xâm lấn cài PEEP

Biện pháp hỗ trợ thông khí này đã thành công trên một số bệnh nhân chọn lọc, tuy nhiên phần lớn bệnh nhân HCSHHCNK không áp dụng được vì thời gian thở máy kéo dài, bệnh nhân thường có các chống chỉ định như huyết động không ổn định, hôn mê, suy đa cơ quan.

1.1.3. Thở máy xâm lấn cài PEEP

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi do ARDS Network đề nghị hiện trở thành nền tảng cho điều trị thông khí nhân tạo ở bệnh nhân HCSHHCNK.

2.Cài đặt và điều chỉnh máy thử:

2.1. Tính cân nặng lý tưởng:

Nam = 50 + 0,91(chiều cao tính bằng cm -152,4).Nữ = 45,5 + 0,91(chiều cao tính bằng cm – 152,4).

2.2. Sử dụng kiểu thở trợ giúp/kiểm soát (mode A/C) và cài đặt thể tích khí lưu thông (Vt)

Ban đầu 8ml/kg cân nặng lý tưởng (nếu thể tích khí lưu’ thông đang cái lớn hơn 8ml/kg).

2.3. Giảm dần Vt mỗi lần 1 ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt =6ml/kg cân nặng lý tưởng.

2.4. Cài đặt tần số thở

Ban đầu để đạt được thông khí phút cơ bản nhưng tần số thở không lớn hơn 35 nhịp/phút.

2.5. Chỉnh Vt và tần số thở

Để đạt mục tiêu pH và áp lực bình nguyên được trình bày bên dưới.

2.6. Cài đặt lưu lượng dòng (Flow)

Cao hơn nhu cầu của bệnh nhân, chỉnh lưu lượng dòng để tỉ lệ giữa thời gian hít vào:thở ra ( I :E ) = 1 :1-1,3.

3.Mục tiêu áp lực hình nguyên

3.1. Đo áp lực bình nguyên (sử dụng khoảng ngưng thì hít vào 5giây)

SpO>2 tần số thở, Vt và khí máu động mạch ít nhất mỗi 4 giờ và sau mỗi lần thay đổi PEEP hoặc Vt.

3.2. Nếu áp lực bình nguyên > 30 cm H2O

Giảm Vt mỗi lần 10 ml/kg (tối thiểu 4ml/kg cân nặng lý tưởng).

3.3. Nếu áp lực bình nguyên < 25 cm H20 và Vt < 6ml/kg

Tăng Vt mỗi lần 10 ml/kg cho đến khi áp lực bình nguyên > 25 cm H20 hoặc Vt = 6ml/kg.

3.4. Nếu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O

Có tình trạng đói khí,tăng Vt mỗi lần 10 ml/kg (tối đa 8ml/kg) chừng nào mà áp lực bình nguyên còn < 30 cmH2O

4.Mục tiêu pH:

7,30—7,45 Xử trí toàn máu nếu pH < 7,30

4.1. Nếu pH = 7,15 – 7,30

Tăng tần số cho đến khi pH > 7,30,hoặc PaC02 < 25 mmHg (tần số thở tối đa 35), nếu tần số thở = 35 và PaC02 < 25 mmHg, có thể cho NaHC03.

4.2. Nếu pH < 7,15

Cân nhắc hoặc đã truyền NaHC03, Vt có thể tăng mỗi lần 10 ml/kg cho đến khi pH > 7,15 (mục tiêu áp lực bình nguyên có thể bị vượt qua).Xử trí kiềm máu: nếu pH > 7,45 giảm tần số nếu được.

5.Cai máy

Bắt đầu cai máy bằng chế độ thở hỗ trợ áp lực (mode PSV) khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:
– F i02 < 0,4 và PEEP < 8 cmH20
– Hiện tại không dùng thuốc ức chế thần kinh cơ.
– Cố gắng sức hít vào rõ ràng (giảm tần số thở xuống < 50% tần số thở hiện tại trong 5 phút để phát hiện gắng sức hít vào của bệnh nhân).Huyết áp tâm thu > 90mmHg mà không cần vận mạch.

5.1 Thở máy với tỉ lệ Ỉ:E đảo ngược

Mục đích là cải thiện sự oxy hóa máu mà không làm gia tăng áp lực đường thở. Thời gian hít vào được kéo dài —> tỉ lệ I:E là 1:1, 2:1, 3:1.Không kéo dài thời gian hít vào trên mức này vì không cải thiện sự oxy hóa mà còn gây nhiều biến chứng.Cơ chế cải thiện oxy máu: tăng áp lực trung bình của đường tăng áp lực trung bình phế nang —> mở các phế nang bị xẹp và giữ cho phế nang không bị xẹp trở lại trong thì thở ra. Hiệu quả của thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược chậm, phải 4 – 6 giờ mới đánh giá được hiệu quả tối đa của nó.Bất lợi của thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược:
– Thời gian thở ra ngắn —> ứ khí phế nang —» tràn khí màng phổi.
– Ảnh hưởng trên huyết động: khi sử dụng r.E từ 3:1 trở lên gây giảm cung lượng tim dẫn đến tụt huyết áp (do PEEP nội sinh và tăng áp lực trung bình của đường thở).càng sử dụng thuốc an thần và dãn cơ liều cao để tránh tình trạng chống máy. Sử dụng lâm sàng: chỉ sử dụng thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược ở các trường hợp mà Sp02 < 88% (Pa02 < 55 Hg) với PEEP 24 cm H20 hoặc khi dùng PEEP mà áp lực bình nguyên của đường thở > 30 cmH2O.

5.2. Thở máy rung tần số cao

Thở máy rung tần số cao có thể cân nhắc ở những bệnh nhân HCSHHCNK khi thở máy thông thường mà nhu cầu Fi02> 60% và áp lực trung bình đường thở > 20 cmH2O (hoặc khi PEEP cài > 15 cmH20).

5.3. Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)

Có ích ở các bệnh nhân thất bại với thở máy, trong lúc chờ giải quyết nguyên nhân.